Ubezpieczyciel kwestionował czy zachorowanie było nagłe - sąd wydał wyrok

Turysta wykupił wyjazd na Mauritius, wraz z ubezpieczeniem kosztów rezygnacji. Niestety, przed wyjazdem, jego matka dostała udaru mózgu, przez co musiał zrezygnować z podróży.

Koszty rezygnacji wyniosły 90 proc. kosztów całej imprezy - ponad 25 tys. zł. Turysta zgłosił szkodę ubezpieczycielowi, który odmówił wypłaty odszkodowania podnosząc, że rezygnacja nastąpiła z powodu wystąpienia udaru mózgu u matki turysty, która wcześniej przez kilka lat leczyła się na nadciśnienie tętnicze. Zgodnie zaś z umową, a zwłaszcza zawartą w niej definicją nagłego zachorowania (§ 2 pkt 17 warunków ubezpieczenia), odpowiedzialność ubezpieczyciela jest wyłączona, jeżeli udar mózgu wystąpił u osoby chorującej na nadciśnienie tętnicze. Chora trafiła do szpitala z powodu zapalenia płuc, a w formularzu medycznym wypełnianym przez lekarza wskazano diagnozę: zapalenie płuc, udar mózgu. Sprawa trafiła do Sądu Rejonowego dla Łodzi Widzewa.

Kwestią sporną podnoszoną przez strony była ocena, czy choroba matki powoda spełniała kryteria nagłego zachorowania zawarte w warunkach umowy, a zwłaszcza, czy nie została ona wymieniona w katalogu chorób wyłączonych przez ubezpieczyciela spod ochrony. W toku procesu zostało bezsprzecznie wykazane, że bezpośrednią przyczyną przyjęcia pacjentki do szpitala w dniu 24 grudnia 2016 roku były objawy zapalenia płuc i niewydolności krążeniowo-oddechowej. Był to wypadek nagły, wymagający udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej. Zdaniem Sądu § 2 pkt 17 Warunków Ubezpieczenia Podczas Podróży należy interpretować w ten sposób, że wcześniej przebyty udar mózgu u osoby, u której już wcześniej występowały choroby układu sercowo-naczyniowego, nie wyłącza odpowiedzialności ubezpieczyciela, jeżeli przyczyną hospitalizacji jest inna choroba. I to nawet, jeżeli wcześniej przebyty udar czy też sam pobyt w szpitalu (a co za tym idzie narażenie na styczność z innymi osobami chorymi) miał wpływ na ogólny stan pacjenta. Nie jest niczym niezwykłym, że J. D. po przyjęciu do szpitala była diagnozowana pod kątem także innych współistniejących chorób poza zapaleniem płuc, zwłaszcza, że niedawno przebyła udar mózgu. Aby zapewnić skuteczne leczenie i bezpieczeństwo pacjenta lekarz zbiera jak najwięcej informacji o stanie zdrowia pacjenta, dlatego też sama informacja o udarze mózgu i nadciśnieniu tętniczym w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego nie może automatycznie przesądzać o tym, jaka była bezpośrednia przyczyna hospitalizacji. - uznał sąd w wyroku o sygnaturze I C 506/17. Wyrok jest prawomocny, a z jego pełnym uzasadnieniem można zapoznać się na stronie www.orzeczenia.ms.gov.pl

Sąd uznał, że § 2 pkt 17 Warunków Ubezpieczenia Podczas Podróży został sformułowany w sposób jednoznaczny, gdyż wprost wyłącza z zakresu definicji nagłego zachorowania jedynie zawały serca i udary mózgu u pacjentów z określonymi chorobami, nie wyłącza natomiast zapalenia płuc i niewydolności krążeniowo-oddechowej (nie ma zatem potrzeby także badania wcześniej występujących u danej osoby chorób). Zdaniem sądu nie było potrzeby, aby odwoływać się do treści art. 385 § 2 k.c. i tłumaczyć postanowienia niejednoznaczne na korzyść konsumenta.

Sąd przyznał powodowi 25.860 złotych odszkodowania, wraz z odsetkami, a kosztami sądowymi obciążył ubezpieczyciela.